Home / KIẾN THỨC NHÃN KHOA / LÁC TRONG ĐIỀU TIẾT DO TẬT KHÚC XẠ

LÁC TRONG ĐIỀU TIẾT DO TẬT KHÚC XẠ

Lác là tình trạng hai mắt không thẳng hàng ở tư thế nguyên phát (nhìn thẳng về phía trước) trong đó một mắt nhìn thẳng, mắt còn lại nhìn không thẳng (vào trong, ra ngoài, lên trên, xuống dưới, hoặc chéo) một mắt lệch so với mắt còn lại.

Hình 1: Lác trong

Tác hại nghiêm trọng nếu lác xảy ra ở trẻ em đang trong giai đoạn phát triển thị giác, có thể gây tình trạng nhược thị hoặc ảnh hưởng đến thị giác hai mắt có thể không phục hồi nếu điều trị muộn.

Lác trong điều tiết được định nghĩa là lác hội tụ/quy tụ của mắt liên quan đến hoạt động của phản xạ điều tiết. Nó gồm 3 dạng:

  • Lác trong điều tiết do tật khúc xạ
  • Lác trong điều tiết không do tật khúc xạ
  • Lác trong điều tiết do khúc xạ một phần hoặc do mất bù

Cả 3 dạng thường có những đặc điểm sau:

  • Thời gian khởi phát dao động từ 6 tháng tuổi đến 7 tuổi, trung bình là 2,5 tuổi
  • Khởi phát có thể lúc lác lúc không, sau đó trở nên cố định theo thời gian
  • Có thể khởi phát sau khi bị chấn thương hoặc ốm
  • Thường liên quan đến nhược thị
  • Có thể liên quan đến song thị ở trẻ lớn, nhưng sau đó biến mất do phát triển ám điểm ức chế
  • Có thể liên quan đến yếu tố di truyền

Lác trong điều tiết do tật khúc xạ

  1. Sinh bệnh học

Cơ chế liên quan đến 3 yếu tố: (1) Viễn thị không được chỉnh kính, (2) Quy tụ điều tiết, và (3)Phân ly hợp thị kém. Do độ viễn thị cao không được chỉnh kính, lực điều tiết sẽ được tạo ra để cho hình ảnh hiện rõ trên võng mạc, với một lực điều tiết quá mức sẽ kéo theo mức độ quy tụ gia tăng tương ứng. Nếu khả năng phân ly hợp thị kém thì lác trong sẽ xảy ra. Khả năng phân ly hợp thị kém có thể xảy ra nếu biên độ phân ly hợp thị nhỏ hoặc hợp thị vận động được thay thế bởi các yếu tố cảm thụ. Bệnh nhân bị lệch khúc xạ nhiều cũng có thể có nguy cơ bị lác trong điều tiết do tật khúc xạ, thậm chí bệnh nhân đó có thể không bị viễn thị cao.

  1. Đặc điểm lâm sàng

Lác trong điều tiết do tật khúc xạ thường xảy ra sau một thời gian bị lác liên tục hoặc từng lúc mắc phải. Mặc dù nó có thể xảy ra ở trẻ từ 2-3 tuổi, nhưng trẻ dưới 1 tuổi cũng có thể bị với đầy đủ các đặc điểm của lác trong điều tiết do tật khúc xạ. Bố mẹ trẻ cũng nói cho bác sĩ biết về tình trạng mắt lúc lác lúc không lác, nhung khi trẻ tập trung nhìn vào vật ở gần hoặc khi mệt mỏi thì mắt sẽ lác ở một hoặc hai mắt. Khi khởi phát thì trẻ bé hay dụi mắt hoặc mắt sẽ lác. Còn trẻ lớn hơn thì sẽ phàn nàn về sự mệt mỏi, đau đầu, nhìn đôi. Tuy nhiên, khi lác trong biểu hiện rõ ràng và xuất hiện đáp ứng võng mạc bất thường thì các triệu chứng sẽ thuyên giảm.

Tật khúc xạ sau liệt điều tiết trung bình trong lác trong điều tiết do tật khúc xạ trung bình là +4.75 Diop (dao động từ + 1,5 và + 7,0 Diop). Phải đặc biệt chú ý đến khúc xạ sau liệt điều tiết vì cho kết quả chính xác, đặc biệt là ở trẻ bé, mặc dù việc thăm khám là rất khó khăn. Thuốc liệt điều tiết Atropin 0,5% được sử dụng như một quy chuẩn với tác động liệt điều tiết kéo dài cho kết quả chính xác. Tuy nhiên, Cyclopentolate là thuốc liệt điều tiết tốt có thể được cân nhắc sử dụng với tác động liệt điều tiết ngắn hơn.

Độ lác tương đồng ở cả khoảng cách gần và xa, trung bình là từ + 20 đến + 40 Diop lăng kính. Khi độ lác ổn định thì sẽ xuất hiện nhược thị.

3. Điều trị

Chỉnh kính viễn thị

Cốt lõi trong điều trị là điều chỉnh bằng kính gọng cho bệnh nhân lác trong điều tiết do tật khúc xạ.Chỉnh đủ số kính viễn thịdựa vào chỉ số khúc xạ liệt điều tiết (Hình 2). Một số trường hợp cần phải điều trị sớm vì nếu trì hoãn có thể dẫn đến mất khả năng hợp thị, bị nhược thị và mất thị giác hai mắt, mất thị giác hình nổi.

 

 

 

 

Hình 2. (A) Một cháu bé 4 tuổi bị lác trong điều tiết, độ viễn thị là + 4.00 Diop và độ lác là 30 Diop lăng kính. (B) Kê đơn kính viễn thị đủ để điều trị, BN hết lác trong.

Những điểm cần lưu ý đối với cha mẹ trẻ:

  • Kính gọng phải được đeo toàn thời gian. Nếu đeo kính ngắt quãng, khả năng điều tiết của trẻ sẽ không được thư giãn hoàn toàn, thị lực sẽ bị mờ.
  • Sau khi đeo kính gọng, nếu trẻ không đeo kính thì lác sẽ tăng lên. Cha mẹ thường cho rằng độ lác tăng như thế là do trẻ đeo kính và chính vì thế nhân viên y tế cần tư vấn đầy đủ cho cha mẹ trẻ yên tâm về quy trình điều trị. Bởi vì sau khi đeo kính toàn thời gian thì trẻ sẽ cảm thấy dễ chịu do không phải gia tăng lực điều tiết hơn mức bình thường. Còn nếu không đeo kính trẻ sẽ phải gia tăng lực điều tiết quá mức hơn cả trước khi trẻ bắt đầu đeo kính, điều này làm cho độ lác tăng hơn.
  1. Theo dõi sau chỉnh kính

Trẻ sẽ được đánh giá lại trong 1-2 tháng. Theo như định nghĩa, nếu lác trong được điều chỉnh hoàn toàn trong khoảng 8-10 Diop lăng kính sau khi điều chỉnh viễn thị đủ và bệnh nhân có hợp thị tốt, điều này phù hợp với lác trong điều tiết do tật khúc xạ. Trẻ không còn những triệu chứng mệt mỏi, đau nhức đầu, nhức mắt v.v.. cũng được coi là điều trị bước đầu thành công.

Nếu độlác trong khi nhìn xa còn lớn thì nên lặp lại việc xác định khúc xạ liệt điều tiết.Trong trường hợp độ lác vẫn còn cao khi nhìn xa thì bệnh nhân đó bị lác trong điều tiết một phần, bệnh nhân cần phải phẫu thuật lác. Nếu độ lác nhìn xa chấp nhận được và độ lác nhìn gần lớn, bệnh nhân có thể bị lác trong điều tiết do quy tụ điều tiết – tỉ số điều tiết quy tụ/quy tụ (AC/A) cao.

Tiến triển tự nhiên theo thời gian của lác trong điều tiết do tật khúc xạ là giảm từ từ ở tật khúc xạ viễn thị. Khi trẻ được 9-10 tuổi, điều chỉnh viễn thị có thể giảm đi từ từ để tăng cường phân ly hợp thị và tối ưu hóa thị lực. Số điều chỉnh khoảng từ 0.50 đến 0.75 Diop hàng năm. Với độ viễn thị trung bình, trẻ có thể sử dụng phân ly hợp thị đủ để không cần phải đeo kính.

Người ta vẫn lo lắng rằng việc giảm số kính viễn thị có thể dẫn đến nguy cơ tạo ra lác trong mức độ nhỏ, dẫn đến mất hợp thị hai mắt và nhược thị. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng chỉnh kính non viễn thị ≤ 1.00 Diop dẫn đến mất bù làm xuất hiện lác trong ở 40% số trẻ. Chính vì thế nhiều bác sỹ nhãn khoa vẫn đợi để trẻ lớn thêm trước khi bắt đầu dừng đeo kính.

Khả năng trẻ bỏ kính gọng biến đổi tùy từng nghiên cứu. Có nghiên cứu cho thấy 60% số trẻ bị lác trong điều tiết hoàn toàn có mức độ viễn từ + 1.50 đến + 5.00 Diop bỏ kính thành công, tuổi trung bình của trẻ bỏ kính trong nghiên cứu đó là 8 tuổi. Trẻ có độ viễn thị dưới + 3.00 Diop thì tỉ lệ bỏ kính thành công cao hơn. Có nghiên cứu thì tỉ lệ này chỉ là 8% sau 5 năm, 20% sau 10 năm, và 37% sau 20 năm.

Tài liệu tham khảo:

  1. Rutstein RP. Update on accommodative esotropia. 2008; 79: 422-431.
  2. Weakley DR Jr, Birch E, Kip K. The role of anisometropia in the development of accommodative esotropia. J AAPOS.2001; 5:153-157.
  3. Parks MM. Abnormal accommodative convergence in squint. Arch Ophthalmol.1958; 59: 364-380.
  4. Uretmen O, Pamukçu K, Kose S, Egrilmez S. Oculometric features of hyperopia in children with accommodative refractive esotropia. Acta Ophthalmol Scand. 2003; 81: 260-263.
  5. Preslan MW, Beauchamp GR. Accommodative esotropia: review of current practices and controversies. Ophthalmic Surg. 1987; 18: 68-72.
  6. Rubin SE. Bringing the management of accommodative esotropia into sharp focus. Am J Ophthalmol. 2006; 141: 914-915.
  7. Fawcett S, Leffler J, Birch EE. Factors influencing stereoacuity in accommodative esotropia. J AAPOS. 2000; 4: 15-20.
  8. Park KA, Kim SA, Oh SY. Long-term changes in refractive error in patients with accommodative esotropia. Ophthalmology. 2010; 117: 2196-2207.
  9. MacEwen CJ, Lymburn EG, Ho WO. Is the maximum hyperopic correction necessary in children with fully accommodative esotropia? Br J Ophthalmol.2008; 92: 1329-1332.
  10. Wright KW, Nam E. Different corrections of hypermetropic errors in the successful treatment of hypermetropic amblyopia in children 3 to 7 years of age. Am J Ophthalmol.2009; 148: 320; author reply -1.

ThS.BS.Nguyễn Ngọc Sơn

 

 

 

 

 

 

 

 

Bài viết liên quan

SA TRỄ MI TRÊN Ở NGƯỜI GIÀ

Sa trễ mi trên  là một thuật ngữ chỉ tình trạng dư thừa tổ chức …

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *