Bệnh viện Mắt Hà Đông Vì đôi mắt sáng
TS. Đỗ Văn Hải
I. KHÁI NIỆM LỖ HOÀNG ĐIỂM
Lỗ hoàng điểm là một bệnh không hiếm gặp trên lâm sàng, gây giảm thị lực từ mức nhẹ cho đến trầm trọng. Trước kia, lỗ hoàng điểm được các nhà nhãn khoa coi là một bệnh khó, cả về chẩn đoán cũng như điều trị. Ngày nay, với sự phát triển của các kỹ thuật hiện đại, lỗ hoàng điểm có thể được chẩn đoán chính xác và điều trị thành công bằng phẫu thuật.
Trên thế giới, lỗ hoàng điểm bắt đầu được điều trị phẫu thuật thành công từ năm 1991. Tuy nhiên, phải sang đến những năm 2000, phương pháp phẫu thuật lỗ hoàng điểm mới thực sự hoàn thiện và cho kết quả cao. Những năm gần đây, nhiều tác giả trên thế giới đã báo cáo thành công phẫu thuật lỗ hoàng điểm với số lượng bệnh nhân ngày càng lớn.
Ở Việt Nam, lỗ hoàng điểm đã được các nhà nhãn khoa quan tâm từ lâu, nhưng do điều kiện kỹ thuật chưa cho phép nên trong thời gian dài, lỗ hoàng điểm chưa có phương pháp điều trị thực sự hiệu quả. Hiện nay, chưa có báo cáo nào ước tính tỷ lệ mắc lỗ hoàng điểm trong cộng đồng. Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu, ở Mỹ tỷ lệ mắc lỗ hoàng điểm chiếm khoảng 0,33% dân số trên 50 tuổi, ở Ấn Độ và Trung Quốc bệnh này có tỷ lệ vào khoảng 0,16% – 0,17% trên tổng số dân.
Tại Bệnh viện Mắt Hà Đông, phẫu thuật điều trị lỗ hoàng điểm đã được thực hiện rất thành công trong những năm gần đây với sự đầu tư nhiều trang thiết bị hiện đại cùng với đội ngũ phẫu thuật viên được đào tạo trong và ngoài nước. Kỹ thuật phổ biến được áp dụng hiện nay là phẫu thuật cắt dịch kính, bóc màng ngăn trong và bơm khí nở nội nhãn. Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật phẫu thuật khá phức tạp, nên việc chỉ định cũng như việc thực hiện phẫu thuật đòi hỏi phải chính xác.\
II. CƠ CHẾ BỆNH SINH LỖ HOÀNG ĐIỂM
- Lỗ hoàng điểm nguyên phát
Các cơ chế:
- Co kéo giữa dịch kính và hoàng điểm.
- Nang hoàng điểm.
- Co kéo của vỏ dịch kính trước hoàng điểm.
Trong mô tả ban đầu năm 1988, Gass cho rằng sự co kéo tiếp tuyến của màng dịch kính sau ở trước hoàng điểm gây ra bong lớp tế bào cảm thụ ánh sáng trung tâm, sau đó làm mở lỗ vùng hoàng điểm.
Ngày nay, sự ra đời của chụp cắt lớp võng mạc (OCT) đã định nghĩa lại các giai đoạn của lỗ hoàng điểm, OCT đã chỉ ra những thay đổi riêng biệt trong tổ chức hoàng điểm, trước và trong quá trình hình thành lỗ hoàng điểm.
Lỗ hoàng điểm xảy ra sau chấn thương đụng dập do sự co kéo đột ngột ở bề mặt phân cách dịch kính võng mạc, gây chấn động võng mạc, làm gãy đoạn các tế bào cảm thụ ánh sáng, dẫn đến hình thành lỗ hoàng điểm. Chấn thương có thể gây ra vết nứt nhỏ ở vùng hoàng điểm rồi phát triển thành lỗ hoàng điểm, điều này cũng trùng hợp với quan điểm về cơ chế hình thành lỗ hoàng điểm nguyên phát từ một vết nứt nhỏ do co kéo dịch kính. Gass cũng cho rằng chấn thương đụng dập gây ra lỗ hoàng điểm do một hoặc nhiều cơ chế: đụng dập gây phù, hoại tử hoàng điểm, xuất huyết hoàng điểm, co kéo dịch kính.
Trái ngược với sự hình thành lỗ hoàng điểm nguyên phát thường xảy ra qua một quá trình kéo dài từ vài tuần đến nhiều tháng, lỗ hoàng điểm chấn thương diễn ra nhanh hơn.
3. Lỗ hoàng điểm nguyên nhân khác
Cận thị nặng: bệnh nhân cận thị nặng có thể xuất hiện bong dịch kính sau sớm hơn, gây ra lỗ hoàng điểm. Nguy cơ hình thành lỗ hoàng điểm tăng lên theo mức độ tiến triển của cận thị, có thể liên quan với bong võng mạc hoặc tách lớp võng mạc cận thị. Bong võng mạc có thể có tỷ lệ cao hơn khi có giãn lồi hậu cực và trục nhãn cầu dài từ 30mm trở lên.
Màng trước võng mạc: sự co kéo tiếp tuyến của màng trước võng mạc có thể tạo thành lỗ hoàng điểm, nhưng đa số trường hợp màng trước võng mạc chỉ dẫn đến lỗ lớp hoàng điểm.
Phù hoàng điểm dạng nang: tiến triển kéo dài cũng có thể gây lỗ hoàng điểm.
Do ảnh hưởng của tia laser, do tác dụng của dòng điện.
III. CHẨN ĐOÁN
- Các thăm khám lâm sàng
Test Amsler
Bệnh nhân có ám điểm vùng trung tâm, méo hình. Có thể yêu cầu bệnh nhân vẽ lại vùng bị mờ hoặc hình méo lên lưới Amsler.
- Test Watzke-Allen
Test này sử dụng để khẳng định trường hợp nghi ngờ lỗ hoàng điểm (Hình 1). Dùng đường thẳng ánh sáng nhỏ của đèn khe sinh hiển vi chiếu vào trung tâm của lỗ hoàng điểm theo phương thẳng đứng và nằm ngang khi dùng kính soi đáy mắt +90D hoặc +78D. Khi có bệnh lý lỗ hoàng điểm sẽ thấy đường thẳng ánh sáng bị gẫy khúc hoặc có chỗ mỏng hơn.
- Test dùng tiêu laser dẫn đường
Khi dùng loại laser dẫn đường (He-Ne) với đường kính 50mm chiếu vào vùng trung tâm của lỗ hoàng điểm, sẽ thấy ánh sáng của tiêu laser biến mất..
Chẩn đoán xác định
– Triệu chứng cơ năng: có hội chứng hoàng điểm.
– Soi đáy mắt: phát hiện các dấu hiệu đặc trưng tùy thuộc giai đoạn lỗ hoàng điểm nguyên phát, lỗ hoàng điểm chấn thương, cận thị…
– Chụp cắt lớp võng mạc: khuyết võng mạc trung tâm theo các hình thái.
Chẩn đoán nguyên nhân
- Lỗ hoàng điểm nguyên phát
Lỗ hoàng điểm nguyên phát là nguyên nhân thường gặp nhất, tiến triển từ từ qua các giai đoạn khác nhau. Khai thác tiền sử không liên quan tới chấn thương, cận thị…Năm 1988, Gass phân loại lỗ hoàng điểm nguyên phát thành 4 giai đoạn, tiến triển tăng dần theo thời gian.
- Lỗ hoàng điểm chấn thương
Chẩn đoán dựa trên lâm sàng và có tiền sử chấn thương. Trên hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc (OCT), dựa vào các dấu hiệu phù hoàng điểm nạng nang, bong võng mạc và khuyết võng mạc, các tác giả phân loại lỗ hoàng điểm chấn thương thành 5 nhóm. Các báo cáo cho thấy tất cả những trường hợp lỗ hoàng điểm chấn thương không liên quan đến sự bong dịch kính sau, không kèm theo có nắp lỗ trên thăm khám lâm sàng và OCT. Lỗ hoàng điểm chấn thương thường xảy ra đột ngột, thay đổi cấu trúc hoàng điểm do tác động của sang chấn, thường không liên quan đến quá trình co kéo dịch kính võng mạc.
- Lỗ hoàng điểm cận thị
Lỗ hoàng điểm cận thị thường gặp trên bệnh nhân cận thị nặng, được xác định với tật khúc xạ từ -6D trở lên và trục nhãn cầu lớn hơn 30mm. Lỗ hoàng điểm cận thị có thể gây ra bong võng mạc và tách lớp võng mạc. Chẩn đoán thường khó khăn do teo hắc mạc và tổn hại biểu mô sắc tố võng mạc. Trường hợp không kèm theo bong võng mạc, trên lâm sàng thường khó chẩn đoán do thiếu sự tương phản của lỗ hoàng điểm và lớp biểu mô sắc tố khi soi trên sinh hiển vi, đặc biệt khi có giãn lồi hậu cực và teo hắc võng mạc trầm trọng. Chẩn đoán xác định vẫn cần dựa vào chụp cắt lớp võng mạc.
- Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào chụp cắt lớp võng mạc với các bệnh lý sau:
- Lỗ lớp hoàng điểm
- Màng trước võng mạc và giả lỗ hoàng điểm
- Phù hoàng điểm dạng nang
- Những tổn thương hoàng điểm dạng vòng tròn khác: vi lỗ, hoàng điểm chấm trắng.
Chẩn đoán giai đoạn
Việc chẩn đoán giai đoạn lỗ hoàng điểm rất quan trọng vì phẫu thuật thường chỉ định với lỗ hoàng điểm giai đoạn 2, 3, 4. Dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc, tác giả Gaudric (1999) phân chia giai đoạn của lỗ hoàng điểm như sau:
- Giai đoạn 1: nguy cơ hình thành lỗ hoàng điểm.
+ Giai đoạn 1A: nang nhỏ ở trung tâm hoàng điểm (khám đáy mắt là một chấm màu vàng). Bong một phần màng dịch kính sau cạnh hoàng điểm (màng này còn dính chặt ở trung tâm và viền xung quanh hoàng điểm).
+ Giai đoạn 1B: nang ở hoàng điểm nhìn rõ hơn (chấm vàng chuyển thành vòng màu vàng), nang rộng và xâm lấn toàn bộ chiều dày võng mạc. Bong màng dịch kính sau, màng này chỉ còn dính lại ở trung tâm hoàng điểm.
+ Giai đoạn 2: lỗ hoàng điểm bắt đầu. Nang trong võng mạc có nắp mở ra buồng dịch kính. Bong màng dịch kính sau cạnh hoàng điểm nhiều hơn, màng dính vào nắp của lỗ hoàng điểm và nhấc nắp lên cao khỏi bề mặt võng mạc.
+ Giai đoạn 3: lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày, bong dịch kính sau chưa hoàn toàn.
Lỗ hoàng điểm tiến triển toàn bộ chiều dày võng mạc với kích thước thay đổi, thường > 400µm, bờ của lỗ dày và có các nang nhỏ. Có thể nhìn thấy nắp của lỗ ở cạnh hoàng điểm. Màng dịch kính sau bong khỏi võng mạc hậu cực chưa hoàn toàn và có vùng cô đặc cạnh hoàng điểm.
+ Giai đoạn 4: lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày, kèm bong dịch kính sau hoàn toàn. Lỗ hoàng điểm tương tự giai đoạn 3 nhưng màng dịch kính sau bong cao ngoài vùng quan sát của máy OCT.
IV. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LỖ HOÀNG ĐIỂM
Cho đến trước năm 1991, lỗ hoàng điểm vẫn được coi là bệnh lý không thể điều trị khỏi, hiện nay phương pháp phẫu thuật cắt dịch kính được thực hiện giúp đóng lỗ hoàng điểm và cải thiện thị lực. Ngoài ra, còn có thêm một số lựa chọn khác như điều trị bằng thuốc tiêu dịch kính (Ocriplasmin) hoặc tiêm khí nở nội nhãn.
- Điều trị lỗ hoàng điểm nguyên phát
Phẫu thuật cắt dịch kính là phương pháp điều trị lỗ hoàng điểm được nhiều tác giả trên thế giới áp dụng và đã có những kết quả đáng ghi nhận. Kỹ thuật cắt dịch kính, bóc màng ngăn trong kết hợp với sử dụng khí nở nội nhãn được thực hiện đầu tiên bởi Kelly và Wendel (1991). Hiện nay, kỹ thuật này đã trở thành tiêu chuẩn trong phẫu thuật lỗ hoàng điểm.
1.2. Thuốc tiêu dịch kính (Ocriplasmin)
Thuốc tiêu dịch kính gần đây đã được chấp nhận là một phương pháp điều trị không phẫu thuật, áp dụng trong trường hợp có hội chứng bám dính dịch kính hoàng điểm, ở những bệnh nhân lỗ hoàng điểm nguyên phát có kích thước dưới 400µm. Thuốc được tiêm vào buồng dịch kính với một liều đơn, hàm lượng 125µg/0,1ml. Nó là một dạng cắt ngắn tái tổ hợp của plasmin ở người, có hoạt tính phân giải protein chống fibronectin và laminin, là 2 thành phần chính của mặt phân cách dịch kính võng mạc. Bằng việc giải phóng sự bám dính dịch kính võng mạc, nguyên nhân gây ra sự hình thành lỗ hoàng điểm nguyên phát giai đoạn sớm, có thể làm lỗ hoàng điểm đóng lại.
Như vậy có 3 lựa chọn điều trị cho bệnh nhân lỗ hoàng điểm: phẫu thuật cắt dịch kính, tiêm thuốc tiêu dịch kính, bơm khí nở nội nhãn. Trong đó, phẫu thuật cắt dịch kính vẫn được coi là lựa chọn hàng đầu với tỷ lệ thành công cao cả về mặt giải phẫu cũng như cải thiện chức năng thị giác cho bệnh nhân (Bảng 1)
2. Điều trị lỗ hoàng điểm chấn thương
Điều trị lỗ hoàng điểm chấn thương được nhiều tác giả áp dụng kỹ thuật tương tự lỗ hoàng điểm nguyên phát, bao gồm cắt dịch kính có hoặc không kèm bóc màng ngăn trong, sử dụng khí nở nội nhãn hoặc dầu silicon. Tuy nhiên, vai trò cắt dịch kính trong điều trị lỗ hoàng điểm chấn thương ít rõ ràng, bởi trong chấn thương hoàng điểm thường không có co kéo dịch kính mà liên quan nhiều đến cơ chế tổn hại võng mạc. Thời điểm cắt dịch kính cũng được các tác giả nhắc đến và khuyến cáo can thiệp phẫu thuật điều trị lỗ hoàng điểm ít thành công sau 3 tháng chấn thương. Loại bỏ màng ngăn trong đối với lỗ hoàng điểm chấn thương được nghiên cứu bởi Kuhn và cộng sự trong một nhóm 17 bệnh nhân, kết quả cho thấy tỷ lệ đóng lỗ 100%, cải thiện thị lực Snellen ít nhất 2 hàng ở 94% trường hợp. Cắt dịch kính với bóc màng ngăn trong không chỉ giúp làm đóng lỗ mà còn tác dụng giải phóng những nếp gấp võng mạc nặng kèm theo.
Gần đây, kỹ thuật vạt ngược màng ngăn trong (invert inner limiting membrane flap technique) được nhiều tác giả thực hiện với kết quả giải phẫu và chức năng rất tốt. Trong một nghiên cứu tiến cứu không đối chứng, với 12 mắt có lỗ hoàng điểm lớn (đường kính đáy 1300 – 2800µm), tỷ lệ đóng lỗ 100% và sự cải thiện thị lực đạt khá tốt sau phẫu thuật.
Ghoraba và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 22 bệnh nhân lỗ hoàng điểm chấn thương, trải qua cắt dịch kính với dầu silicon hoặc khí nội nhãn. Lỗ hoàng điểm đóng lại trong 67% trường hợp sử dụng dầu silicon và 92% sử dụng khí nở C3F8. Dầu silicon được lựa chọn sử dụng cho trẻ em, những bệnh nhân lỗ hoàng điểm lớn và những trường hợp khó tuân thủ tư thế.
Mặc dù lỗ hoàng điểm chấn thương ở trẻ em có tỷ lệ tự đóng lỗ khá cao, tuy vậy phẫu thuật cắt dịch kính đã được thực hiện bởi một số tác giả và đạt kết quả thành công. Wachtlin và cộng sự (2003) đã báo cáo tỷ lệ thành công 100% trong 4 trường hợp bệnh nhân trẻ em (10 – 15 tuổi) sau cắt dịch kính và không có biến chứng nào xảy ra. Tác giả kết luận rằng cắt dịch kính sớm là lựa chọn an toàn và hiệu quả trong điều trị lỗ hoàng điểm chấn thương ở trẻ em.
Thuốc tiêu dịch kính cũng được sử dụng trong phẫu thuật lỗ hoàng điểm để làm bong dịch kính sau ở lỗ hoàng điểm chấn thương trẻ em, do còn sự bám dính mạnh mẽ giữa màng dịch kính sau và màng ngăn trong. Wu và cộng sự (2007) đã báo cáo sử dụng thuốc tiêu dịch kính trên 13 bệnh nhi (từ 1 – 15 tuổi), bong dịch kính sau hoàn toàn trên 3 mắt, bong một phần trong 2 mắt. Lỗ hoàng điểm đóng trong 11/12 trường hợp (92%), có 11/12 trường hợp (92%) cải thiện thị lực từ 2 hàng trở lên, 6/12 bệnh nhi (50%) đạt được thị lực trên 20/50, tất cả bệnh nhi đều đạt được thị lực tốt hơn 20/200.
3. Điều trị lỗ hoàng điểm cận thị
Đa số tác giả lựa chọn phương pháp điều trị là phẫu thuật cắt dịch kính, kết hợp với bơm khí hoặc dầu silicon nội nhãn. Ngay cả sau khi phẫu thuật, lỗ hoàng điểm mở lại và bong võng mạc vẫn xảy ra do mất mô hắc võng mạc, teo biểu mô sắc tố, kèm theo các bất thường của nhãn cầu, liên quan đến giãn lồi hậu cực do cận thị. Bởi vậy, bệnh nhân cần phẫu thuật nhiều lần để đạt được đóng lỗ hoàng điểm và làm võng mạc áp trở lại.
Lỗ hoàng điểm cận thị không bong võng mạc có thể được điều trị bằng phương pháp cắt dịch kính bóc màng ngăn trong, thường phối hợp với phẫu thuật thay thể thủy tinh trong hầu hết các trường hợp. Đặc điểm của màng ngăn trong trên những mắt cận thị cao thường mỏng và dễ rách, đòi hỏi sự cẩn thận trong thao tác kỹ thuật và phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm. Trao đổi khí dịch được thực hiện cùng với bơm khí nở nội nhãn, thường dùng khí C3F8. Bệnh nhân nên duy trì tư thế nằm sấp sau phẫu thuật khoảng 1 tuần.
Điều khác biệt giữa lỗ hoàng điểm cận thị và lỗ hoàng điểm nguyên phát cần lưu ý trong khi thực hiện phẫu thuật là: mắt cận thị nặng có trục nhãn cầu dài, teo biểu mô sắc tố và hắc mạc, võng mạc mỏng hơn, gây khó khăn cho phẫu thuật.
V. CẬP NHẬT PHẪU THUẬT LỖ HOÀNG ĐIỂM, ÁP DỤNG KỸ THUẬT MỚI TẠI BỆNH VIỆN MẮT HÀ ĐÔNG
Phẫu thuật điều trị các bệnh lý hoàng điểm là một trong những phẫu thuật dịch kính võng mạc phổ biến, chiếm khoảng 10% trong tổng số các ca can thiệp dịch kính võng mạc ở Anh từ năm 2002 đến 2010.
Về phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm, từ khi bắt đầu đến nay đã trải qua hơn 3 thập kỷ, có thể tạm chia lịch sử của phẫu thuật này làm hai giai đoạn:
Thời kỳ đầu, các tác giả tập trung nghiên cứu về hiệu quả của chất bơm vào nội nhãn, từ dầu silicon, không khí, khí nở SF6, C2F6, C3F8 và đã đạt được những thành công nhất định. Ngoài ra, còn có một số nghiên cứu sử dụng bơm huyết thanh tự thân, tiểu cầu… vào nội nhãn, nhưng kết quả không cao.
Từ thời kỳ sau đến nay, nhiều tiến bộ đã được báo cáo, trong đó phẫu thuật bóc màng ngăn trong được nhiều tác giả thực hiện và báo cáo kết quả tốt. Hiện nay, kỹ thuật được các tác giả áp dụng để điều trị lỗ hoàng điểm vẫn là kỹ thuật cắt dịch kính, bóc màng ngăn trong, bơm khí nở nội nhãn cho kết quả tốt cả về giải phẫu và chức năng. Các tác giả cũng thống nhất là phẫu thuật chỉ định với lỗ hoàng điểm bắt đầu từ giai đoạn 2 trở đi khi xuất hiện lỗ hoàng điểm hoàn toàn, thị lực thấp hơn 20/60. Mục đích của phẫu thuật là loại bỏ các yếu tố tạo lực co kéo lên hoàng điểm và tạo điều kiện cho lỗ hoàng điểm tự đóng lại.
- Kỹ thuật bóc màng ngăn trong điều trị lỗ hoàng điểm
Màng ngăn trong là một màng mỏng trong suốt, dày khoảng 10µm, hình thành bởi các tế bào Muller và màng đáy gồm có: collagen, glycosaminoglycan, laminin và fibronectin nối với các sợi chu biên của vỏ dịch kính. Màng ngăn trong là cấu trúc phía trong cùng, ngăn cách giữa võng mạc và dịch kính. Lực co kéo giữa dịch kính và võng mạc được truyền qua màng ngăn trong, do vậy màng này đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh của lỗ hoàng điểm. Các tác giả cho rằng việc loại bỏ màng ngăn trong giúp tăng tỷ lệ thành công của phẫu thuật. Hiện nay, kỹ thuật bóc màng ngăn trong được ứng dụng rộng rãi trong phẫu thuật điều trị lỗ hoàng điểm.
Chất nhuộm màng ngăn trong cũng được đưa vào sử dụng: Indocyanine Green (ICG), Brilliant blue G (BBG), Trypan Blue, Triamcinolone…nhằm tạo thuận lợi cho việc bóc màng.
Loại bỏ màng ngăn trong khi tiến hành phẫu thuật lỗ hoàng điểm lần đầu tiên được mô tả bởi Eckardt và cộng sự năm 1997, với tỷ lệ thành công về giải phẫu đạt 92%, về chức năng là 77%.
- Cơ sở khoa học:
Bóc màng ngăn trong có thể giúp tăng tỉ lệ thành công của phẫu thuật lỗ hoàng điểm thông qua những cơ chế sau:
+ Làm mềm võng mạc, màng ngăn trong dù chỉ dày vài μm nhưng có vai trò quan trọng trong duy trì tính vững chắc của võng mạc. Bóc màng ngăn trong giúp lỗ hoàng điểm đóng tốt hơn dưới tác dụng của khí nở nội nhãn.
+ Loại bỏ phần vỏ dịch kính còn sót trên bề mặt màng ngăn trong, sau khi làm bong dịch kính, giúp tránh co kéo gây hạn chế đóng lỗ.
+ Màng ngăn trong có thể đóng vai trò như một nếp gấp làm giá đỡ cho tế bào xơ tăng sinh quanh lỗ và lan lên trên bề mặt. Vì vậy, bóc màng ngăn trong giúp làm giảm co kéo lên vùng hoàng điểm, dẫn tới đáp ứng kích thích tăng sinh tế bào thần kinh đệm ở võng mạc có thể giúp lỗ hoàng điểm đóng lại.
- Sử dụng thuốc nhuộm để bóc màng ngăn trong
Bóc màng ngăn trong là một kỹ thuật khó, để thực hiện dễ dàng hơn, các thuốc nhuộm đã được sử dụng để giúp hiển thị rõ màng mỏng không màu này. Indocyanine Green (ICG) là thuốc nhuộm đầu tiên được sử dụng năm 2000, sau đó ít được sử dụng do gây độc võng mạc. Các loại thuốc nhuộm khác được sử dụng phổ biến hơn như: Brilliant Blue G (BBG), Trypan Blue, Triamcinolone. Cả BBG và Trypan Blue là thuốc nhuộm an toàn hơn so với ICG. Thời gian thuốc nhuộm tiếp xúc với bề mặt võng mạc nên được giảm thiểu, khoảng 5 – 10 giây có thể đủ để nhuộm võng mạc.
- Kỹ thuật bóc màng ngăn trong
Sự cải thiện về thiết kế của panh bóc màng cho phép sử dụng kỹ thuật bóc nhúm, tránh được tổn thương khi sử dụng cặp để nâng bờ màng ngăn trong. Đường kính của vòng bóc màng khoảng 1,5 đến 3 lần đường kính đĩa thị. Souzaz và cộng sự đã báo cáo kết quả của 30 bệnh nhân thất bại đóng lỗ ở lần đầu phẫu thuật, được thực hiện phẫu thuật lần 2 với kỹ thuật bóc màng ngăn trong mở rộng và sử dụng khí nội nhãn C3F8, kết quả thành công đóng lỗ đạt được 47 % các trường hợp.
Kỹ thuật vạt ngược hiện nay cũng được áp dụng (sử dụng màng ngăn trong tự thân gấp vào trong chính vị trí của lỗ), giúp cải thiện tỷ lệ thành công trong những trường hợp lỗ hoàng điểm nguyên phát lớn hoặc lỗ dai dẳng.
– Các biến đổi về giải phẫu sau khi bóc màng ngăn trong:
+ Lớp sợi thần kinh
Bóc màng ngăn trong có thể dẫn tới các tổn thương khu trú trên bề mặt của lớp sợi thần kinh. Biến đổi này có thể xuất hiện thoáng qua hoặc sẽ tồn tại vĩnh viễn, kèm theo gây biến đổi về thị trường.
+ Màng ngăn ngoài và lớp tế bào cảm thụ ánh sáng
Màng ngăn ngoài là một phức hợp liên kết giữa lớp tế bào Muller và tế bào nón, tế bào que. Tránh các tổn thương ở màng ngăn ngoài thì quá trình hồi phục của lớp tế bào cảm thụ quang phía dưới và tiên lượng thị lực sau mổ khả quan hơn.
+ Biểu mô sắc tố
Biến đổi của biểu mô sắc tố có thể xảy ra ở vùng quanh hoàng điểm, do tác động cơ học của bóc màng ngăn trong. Sự biến đổi biểu mô sắc tố sau bóc màng ngăn trong ở mức thấp (4 – 6%). Khí nội nhãn kéo dài gây ra rối loạn tính thấm của mao mạch hắc mạc, có thể dẫn tới tổn thương thứ phát biểu mô sắc tố.
- Tác dụng phụ
Mặc dù bóc màng ngăn trong mang lại những kết quả tích cực về cả giải phẫu và chức năng, nhưng vẫn có thể gây những tác dụng phụ nhất định như: gây độc võng mạc, tổn hại tế bào Muller, xuất hiện lớp sợi thần kinh thị giác phân ly, khuyết võng mạc trong, sự mỏng đi của phức hợp tế bào hạch và sự di chuyển của hoàng điểm hướng về đĩa thị, giảm độ nhạy võng mạc và tăng tỷ lệ mắc các vi ám điểm quanh hoàng điểm.
2. Những tiến bộ của phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm
2.1. Sử dụng khí nội nhãn2
Bơm khí nội nhãn được cho là có tác dụng hỗ trợ đóng lỗ hoàng điểm thông qua các cơ chế:
– Ngăn dịch kính hóa lỏng chảy xuống khoang dưới hoàng điểm, tạo điều kiện để biểu mô sắc tố bơm nốt lượng dịch dưới võng mạc còn sót lại.
– Tạo sức căng bề mặt giữa bóng khí và bề mặt võng mạc để kéo gần mép lỗ hoàng điểm lại.
– Có vai trò cầu nối cho sự di cư của tế bào thần kinh đệm, nối giữa 2 mép của lỗ hoàng điểm.
Các phẫu thuật viên có nhiều loại khí nội nhãn để lựa chọn trong phẫu thuật lỗ hoàng điểm, thời gian tồn tại của từng loại khí nội nhãn khác nhau, tùy theo mục đích sử dụng: SF6 (2 – 2,5 tuần), C2F6 (4 – 6 tuần), C3F8 (8 – 11 tuần).
2.2. Tư thế bệnh nhân sau mổ
Tư thế úp mặt thường gây khó chịu đối với bệnh nhân và có thể gây ra một số biến chứng như: đau vai gáy, viêm xoang, liệt thần kinh trụ. Một số bệnh nhân không thể thực hiện được hoặc cần phải có trợ giúp của các dụng cụ hỗ trợ. Vì vậy, một số tác giả vẫn tranh cãi về việc cần thiết hay không chỉ định tư thế úp mặt sau phẫu thuật.
Những trường hợp lỗ hoàng điểm kích thước dưới 400µm, tác giả Cochrane cho rằng, tư thế úp mặt không thực sự hiệu quả đối với thành công về giải phẫu. Tuy nhiên, trường hợp đường kính lỗ trên 400µm, một số nghiên cứu khác cho thấy hiệu quả tích cực của tư thế úp mặt đối với sự thành công đóng lỗ hoàng điểm. Điều này cần được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng xa hơn nữa.
Trường hợp những lỗ hoàng điểm có kích thước trung bình, sử dụng khí độn nội nhãn hoạt động ngắn kết hợp yêu cầu tư thế tư thế úp mặt sau phẫu thuật cho hiệu quả tốt. Một số nghiên cứu khác cho thấy không cần úp mặt khi sử dụng khí độn kéo dài. Thời gian úp mặt được nhiều tác giả khuyến cáo khoảng 8 tiếng 1 ngày kéo dài ít nhất 5 đến 7 ngày.
Như vậy, ba vấn đề đặt ra đối với phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm là: bóc màng ngăn trong, sử dụng khí nội nhãn được, tư thế úp mặt sau phẫu thuật. Một số phẫu thuật viên sử dụng cùng một phác đồ cho tất cả bệnh nhân; một số khác điều chỉnh phác đồ theo đặc điểm từng bệnh nhân. Cả ba vấn đề này đều có một phần phụ thuộc lẫn nhau (trường hợp lỗ hoàng điểm trung bình hoặc lớn mà không bóc màng, không kết hợp úp mặt thì tỉ lệ thành công thấp; lỗ mở mạn tính trên 1 năm có thể được điều trị với kỹ thuật bóc màng ngăn trong, kết hợp tư thế úp mặt, kèm theo sử dụng khí độn nội nhãn cho tỉ lệ thành công cao hơn). Khuyến cáo chung được nêu trong bảng 2.
2.3. Phẫu thuật phối hợp phaco và cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm
Đục thể thủy tinh là tình trạng phổ biến sau phẫu thuật cắt dịch kính, đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi và sử dụng khí độn nội nhãn kéo dài. Tiến triển đục thể thủy tinh trên bệnh nhân đã phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm, đánh giá ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau phẫu thuật, có tỷ lệ 34% và 50%. Vì vậy, phẫu thuật phối hợp phaco thường được áp dụng rộng rãi trong quá trình phẫu thuật lỗ hoàng điểm để bệnh nhân không phải trải qua phẫu thuật thể thủy tinh sau này. Tuy nhiên, một số tác dụng phụ có thể xảy ra như: dính mống mắt, đục bao sau, các biến chứng liên quan thể thủy tinh nhân tạo, gây cận thị nhẹ -0.5D.
Phẫu thuật cắt dịch kính đơn thuần có thể làm cho phẫu thuật thể thủy tinh sau đó khó khăn hơn, có liên quan đến tỷ lệ rách bao sau cao hơn. Do vậy, nhiều tác giả khuyến cáo thực hiện phẫu thuật phối hợp phaco và cắt dịch kính.
2.4. Những cải tiến của trang thiết bị sử dụng trong phẫu thuật
Năm 1991, phẫu thuật cắt dịch kính lần đầu tiên điều trị lỗ hoàng điểm đã sử dụng hệ thống đầu cắt kích thước 20G. Kể từ đó đến nay, đã có nhiều cải tiến về kích thước đầu cắt với xu hướng nhỏ hơn, tốc độ cắt cao ít gây co kéo, hệ thống cannule củng mạc với van một chiều, dụng cụ hỗ trợ quan sát nội nhãn cũng được cải tiến với hệ thống kính tiếp xúc trường nhìn rộng và chiếu sáng nội nhãn tốt. Vì vậy, phẫu thuật lỗ hoàng điểm ngày nay trở nên an toàn và hiệu quả hơn, giảm thiểu các biến chứng. Gần đây, phẫu thuật cắt dịch kính bằng đầu cắt 27G được đưa vào sử dụng, với đường kính đầu cắt chỉ nhỏ 0,35mm so với đường kính 1,1mm của 20G. Trong các nghiên cứu trên những bệnh nhân được phẫu thuật cắt dịch kính 20G, tỷ lệ rách võng mạc chu biên dao động từ 6% đến 36%. Các nghiên cứu sử dụng đầu cắt nhỏ, tỷ lệ rách võng mạc chu biên xuất hiện thấp hơn, sử dụng hệ thống mở củng mạc qua cannule cũng an toàn hơn. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tiến triển đục thể thủy tinh giữa cắt dịch kính đầu cắt nhỏ và đầu cắt 20G. Hạ nhãn áp liên quan đến rò rỉ vết phẫu thuật với cắt dịch kính không khâu xảy ra trong 3 – 16% các trường hợp, tỉ lệ này giảm khi có cải thiện dụng cụ mở củng mạc và giảm kích cỡ đầu cắt. Viêm nội nhãn cũng rất hiếm gặp, chỉ khoảng 0,02% – 0,05% các trường hợp.
2.5. Các biến chứng phẫu thuật
Trong các tài liệu gần đây, có nhiều biến chứng phẫu thuật được thống kê:
- Rách võng mạc trong phẫu thuật: không gặp ở nhóm không bóc màng, gặp 6% trong nhóm có bóc màng mà không dùng chất nhuộm, gặp 3% ở nhóm bóc màng có dùng chất nhuộm.
- Tổn hại biểu mô sắc tố gặp khoảng 5,3% đến 75%, do tư thế úp mặt kéo dài và ảnh hưởng của bóng khí chèn ép vào võng mạc.
- Bong võng mạc: từ 1% – 3%.
- Phù hoàng điểm dạng nang, tân mạch hắc mạc, viêm mủ nội nhãn: chiếm khoảng 1% trong một số báo cáo.
– Tái phát lỗ hoàng điểm: việc tái phát hoặc tăng kích thước lỗ hoàng điểm sau phẫu thuật đang là một vấn đề gây khó khăn, ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
- Tăng nhãn áp: có thể lên đến 33%, một số báo cáo chứng minh rằng tăng nhãn áp không phụ thuộc vào việc sử dụng khí nội nhãn, trong cả thời gian ngắn và dài.
- Tổn hại thị trường: liên quan đến tuổi, giới, giai đoạn của lỗ hoàng điểm, tăng nhãn áp sau phẫu thuật, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành.
- Đục thể thủy tinh: nhìn chung, đục thể thủy tinh xuất hiện sau phẫu thuật lỗ hoàng điểm chiếm tỷ lệ khoảng 70% – 80% sau 2 năm.
3. Áp dụng kỹ thuật mới tại Bệnh viện Mắt Hà Đông
– Trong 5 năm qua, Bệnh viện Mắt Hà Đông đã không ngừng đầu tư các trang thiết bị hiện đại, ứng dụng các kỹ thuật mới đưa vào chẩn đoán điều trị các bệnh lý phức tạp thuộc lĩnh vực dịch kính võng mạc.
– Hầu hết các phẫu thuật dịch kính võng mạc hiện nay đã và đang được thực hiện rất thành công tại bệnh viện như: phẫu thuật bong võng mạc, phẫu thuật lỗ hoàng điểm, phẫu thuật màng trước võng mạc, phẫu thuật điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh…
– Một số trang thiết bị hiện có:
Máy cắt dịch kính tốc độ cao kèm phaco Oerli OS4
1. Kelly N.E, Wendel R.T (1991). Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study. Arch Ophthalmol,. 109(5), 654-9.
2. Gass J.D (1988). Idiopathic senile macular hole. Its early stages and pathogenesis. Arch Ophthalmol, 106(5), 629-39.
3. Gaudric A, et al (1999). Macular hole formation: new data provided by optical coherence tomography. Arch Ophthalmol, 117(6), 744-51.
4. Gass, J.D (1995). Reappraisal of biomicroscopic classifcation of the stages of development of a macular hole. Am J Ophthalmol, 119, 752-759.
5. Kwok A.K, Lai T.Y, Yip W.W (2005). Vitrectomy and gas tamponade without internal limiting membrane peeling for myopic foveoschisis. Br J Ophthalmol, 89(9), 1180-3.
6. (2014). American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern®Guidelines. Idiopathic Macular Hole., American Academy of Ophthalmology: San Francisco, CA.
7. Park D.W, et al (1999). Macular hole surgery with internal-limiting membrane peeling and intravitreous air. Ophthalmology, 106(7), 1392-7; discussion 1397-8.
8. Conart J.B, et al (2014). Outcomes of macular hole surgery with short-duration positioning in highly myopic eyes: a case-control study. Ophthalmology, 121(6), 1263-8.
9. Shukla, S.Y., et al (2014). Outcomes of chronic macular hole surgical repair. Indian J Ophthalmol,. 62(7), 795-8.
10. Kusuhara S. Negi A (2014). Predicting visual outcome following surgery for idiopathic macular holes. Ophthalmologica, 231(3), 125-32.
